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ご入会お申し込みフォーム


ご入会のお申し込みは、こちらのお申し込みフォームから出来ます。

2011年3月までは、キューピッド山形グランドオープンキャンペーンとして、入会金と入会後最初の3ヶ月分の月会費が無料です。



お名前
フリガナ
ご住所
固定電話番号 (023 0000 0000) (半角のみ)
携帯電話番号 (090 0000 0000) (半角のみ)
メールアドレス (半角のみ)
メールアドレス(確認用) (半角のみ)
性 別
年 齢
お勤め先名
お勤め先の業種
ご自身の職種
年 収 万円
最終学校
大学院 大学 短大
専門学校 高校 中学
学部・学科
身長 cm
体系
やせ型 普通 ぽっちゃり
性 格
陽気 内気 明朗
口数が少ない 人と一緒にいるのが好き
1人でいるのが好き  
自己紹介及びお相手への
ご希望等
趣 味
特 技
ご家族の構成
(例:祖母、両親、兄、妹)
お好みの異性のタイプ
年 齢
身 長 cm
体 系
やせ型 普通 ぽっちゃり
性 格
陽気 内気 明朗
口数が少ない 人と一緒にいるのが好き
1人でいるのが好き  
職 業(職種)
年 収 (〜万円以上)
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住所:990-0864 山形県山形市陣場2-7-45-3 Fax:023-666-3227

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